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医療費の支払いについて (自己負担額を軽減するには)

高額療養費について

各種健康保険(健康保険、国民健康保険等)では、高額療養費制度が法律で定められています(法定給付)。これは1ヶ月(暦月)に保険診療分の医療費が、「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた分が戻ってくるという制度です。また過去12ヶ月の間に4回以上高額療養費に該当する場合、4回目からは多数該当の限度額となります。低所得者については、自己負担限度額や入院時食事療養費が減額されますので、標準負担額減額認定の手続きを忘れずにしましょう。また、同じ月内に、転院等で違う医療機関に入院、または入院と通院両方がある場合等は別計算となりますが、世帯合算となる事もあります。

ここでいう医療費とは、健康保険の給付対象となった医療費であり、入院時食事療養費(自費分)、文書料、差額室料、自費による材料費といった健康保険適用外のものは対象となりません。申請窓口はそれぞれの保険者(下記に記載)となります。この手続きを忘れて、申請をしなかった場合、2年で時効となり支給を受けられなくなる場合がありますので注意が必要です。なお給付までには、診療月の翌月に手続きしても、2ヶ月から3ヶ月かかります。払い戻し金額の計算例は、次の項目の「高額療養費貸付制度について」をご覧ください。(以下、平成27年1月現在)

  • (注) 低所得者とは、住民税が非課税の世帯で、70歳以上は所得により(Ⅰ)と(Ⅱ)の2段階に分けられています。
高額療養費自己負担限度額 (70歳未満)
区分 患者負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<多数該当(4か月目~):140,100円>
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<多数該当(4か月目~):93,000円>
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数該当(4か月目~):44,400円>
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
<多数該当(4か月目~):44,400円>
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
<多数該当(4か月目~):24,600円>

多数該当/過去12ヶ月間に4回以上高額療養費を受けた場合、4回目からの基準額。
合算対象/同一保険に加入していて同一月内に支払った医療費(保険診療分)が、21,000円以上、複数生じた場合は、それらを合算して計算されます。
(例) 同じ人の場合/A病院+B病院、入院分+通院分、/違う人の場合/親+子、兄+弟等/また、前期高齢者医療の方の分もある場合は、各申請窓口でご確認ください。
長期特定疾病/人工透析をしている慢性腎不全と血友病で、特定疾病療養受療証をもっている人/この病気にかかる医療費の自己負担は、10,000円(上位所得者は20,000円)までとなり、限度額以上は請求されません(要申請)/血友病においては、先天性血液凝固因子障害等医療も適用となり、申請すれば自己負担限度額分が給付されて、自己負担は発生しなくなります/人工透析の人は身体障害者手帳のじん臓機能障害の対象となり、等級、所得などにより自己負担が軽減されます。

*高額療養費限度額認定の手続き/平成19年4月より、70歳未満の一般の医療保険に加入している方が入院した場合、限度額認定証の交付手続きをし、医療機関の窓口へ提示することにより、保険診療分の高額療養費の自己負担限度額(上記の表、70歳未満、区分A・B・C)までの請求となり、3割の支払い額より軽減され、払い戻し手続きも不要となりました。入院した場合は忘れずに手続きをしましょう。提示しなかった場合はこれまでどおり、3割の請求となり、限度額を超えた場合、払い戻しの手続きが必要となります。なおこの制度は通院分には適用されませんので、限度額を超えた場合、同じく払い戻し手続きが必要となります。

高齢者医療の高額療養費 (70歳以上)

老人医療が改正され、70~75歳未満の方は前期高齢者医療に以降し、75歳以上の方はこれまで加入していた医療保険から抜けて、後期高齢者医療に加入することとなりました。

前期・後期高齢者医療(70歳以上)の高額療養費の自己負担限度額は下記のとおりですが、申請の窓口は、各保険者です。また前期と後期高齢者医療はそれぞれ別の医療保険なので、世帯合算は出来ません。

前期・後期高齢者医療(70歳以上)の自己負担限度額
区分 患者負担限度額
外来(個人ごと) 世帯単位で入院と外来が複数あった場合は合算する
一定以上所得者 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
住民税非課税 8,000円 24,600円
15,000円
  • (注) 住民税非課税世帯は、所得により(Ⅰ)と(Ⅱ)の2段階にわけられている。標準負担額減額認定の手続きが必要です。これにより上記の自己負担までの請求となり、食事療養費も減額されます。
  • (注) 同じ世帯に70歳未満と70歳以上の前期高齢者医療の方がいる場合、世帯合算については各保険者の窓口でご確認ください。
  • (注) 同じ世帯に75歳以上の後期高齢者医療の方が複数いる場合や、入院、通院両方ある場合の世帯合算については役所の後期高齢者医療の窓口でご確認ください。
保険者について
市町村国民健康保険
担当窓口は、市役所、町村役場の国民健康保険の係です。高額療養費の申請に必要なものは、一般的に、保険証/領収書/印鑑/銀行の口座(世帯主)です。詳細は担当窓口へお尋ねください。
全国健康保険協会(旧政府管掌健康保険)
旧社会保険事務局(所)や、全国健康保険協会で発行している健康保険、船員保険です。窓口は、保険証の下の方に記載されている全国健康保険協会の県支部などです。申請に必要なものは基本的に国民健康保険と同じです。
健康保険組合、共済保険組合
大きな会社や、グループで作る組合によって発行されている健康保険です。これらの健保組合の場合、高額療養費の給付が自分で申請しなくても自動的に戻ってきたり(自動給付)、自己負担限度額に附加給付(法定給付を上回る給付)があったりすることがあります。詳細は保険者か、会社、事業所の健康保険の担当者にお尋ねください。
国民健康保険組合
同一の職種が集まって運営されているもので、たとえば建設関係の職種が集まった、建設国保、歯科医院に勤める医師や職員が加入する歯科医師国保などがあります。これは国保といっても、市町村の国民健康保険とは違い、組合による運営となっており、窓口はそれぞれの健康保険組合となっています。

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高額療養費の貸付について

1ヶ月の医療費(保険診療分)が、自己負担限度額を超えた額の8割から9割を、無利子で貸し付けるものです。返済は、貸付機関に受領委任(高額療養費の手続きと、受け取りを、その機関に委任する)の形で相殺され、残りの2割から1割分については、その後、被保険者に給付されます。貸付割合や、貸付方法は各保険者によってさまざまです。

現在は先に述べた、限度額認定の手続きをすることにより、用意するお金が軽減されています。したがって限度額認定の手続きが間に合わなかったり、通院で高額になる時は利用を検討しましょう。

なお限度額認定の制度ができたことにより、貸付制度を廃止した保険者もあり、確認が必要です。

(例)青森県八戸市国保の場合
先の、高額療養費自己負担額(70歳未満)で、一般世帯の場合
1ヶ月の総医療費(保険適用分)が1,000,000円の場合、自己負担額は3割の300,000円となります。一般の課税世帯の区分で払い戻し分を計算すると、80,100+(1,000,000-267,000)X0.01=87,430円となり、これが自己負担限度額となります。そして300,000-87,430=212,570円が払い戻しとなります。高額療養費の貸付では、この払い戻し分の8割を小切手で貸付してくれます。212,570×0.8=170,000円(端数切り捨て)となり、あと130,000円を用意すれば、300,000円が払える計算となります。300,000円用意するのと、130,000円用意するのでは、かなり違います。それに無利子であり、保険者や市町村が主体となり援助事業としておこなっているので安心です。医療費が高額な時は無理せず、賢く利用しましょう。なお差額の2割分、例示の42,570円については、約3ヶ月後に貸し付け機関より給付されます。
市町村国民健康保険
市町村によって異なりますので、国民健康保険の窓口でお尋ねください。
全国健康保険協会(旧政府管掌健康保険)
全国健康保険協会の県支部が窓口となって、高額療養費融資制度という名称で貸付をしています。健康保険証に記載されている全国健康保険協会の県支部か旧社会保険事務所にお尋ねください。
健康保険組合
貸付を実施していないところもありますので、健康保険組合、または会社、事業所の健康保険の担当者にお尋ねください。
市町村の社会福祉協議会
市町村から委託を受け、貸付の業務を行っているところもあります。地元の社会福祉協議会にお尋ねください。

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高額療養費受領委任払いについて

通院で高額な治療が必要になったときなどに、高額療養費の給付の受取人を医療機関に委任することにより、医療機関に支払う医療費が、自己負担限度額(「高額療養費について」に記載)だけで済みます。ただし保険者によっては実施していないところ(限度額認定の制度が出来たため)や、低所得者(非課税世帯)のみ対象、国保税の滞納がない等、条件がついている場合などもあり、医療機関でも、高額療養費の支払いが約3ヶ月後になることなどから、扱わない場合や、先に述べたような条件をつけていることもありますので、保険者(上記のあなたが加入している健康保険)と、受診している医療機関の両方の確認が必要となります。

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食事療養費の減額について

病院に入院して食事が出た場合、1食あたり260円(区分:一般)の食事療養費の負担(自費)がありますが、低所得者(住民税非課税帯)の場合、食事療養費が減額されます。標準負担額減額認定証が交付されますので、各保険者の窓口で申請し、忘れずに病院へ提示しましょう。提示しないと一般区分扱い(課税世帯と同じ)され、提示した月からしか扱ってくれませんので注意が必要です。なお医療費についても、先に述べたように限度額認定証(C)、標準負担額減額認定証(前期・後期高齢者医療)を提示することにより、高額療養費の自己負担限度額までの請求となります。

入院時食事療養費の負担額
区分 食事療養費  
上位・一般世帯 260円/1食 手続き不要
住民税非課税世帯 入院 90日まで 210円/1食 申請手続きが必要
入院 91日目以降 160円/1食 同上
100円/1食 同上

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出産にかかる費用について

出産においては、正常分娩の場合、これは病気ではないので保険診療とはならず自費扱いとなります。通常40万円前後の費用が発生します。この分娩費を補てんしてくれるのが出産育児一時金(被保険者)、家族出産育児一時金(扶養者)です。これは金額も大きい(最低保障額35万円)ので忘れずに請求しましよう。双児の場合は胎児数に応じて分娩費が支給されます。

平成21年1月から産科医療補償制度に加入する医療機関等(加入分娩機関)において、在胎週数22週に達した日以後の出産(制度対象分娩)をしたときは、産科医療補償制度に係る費用(3万円)が加算され、38万円となります。

この3万円を加算した額の支給を受ける場合は、加入分娩機関において制度対象分娩であることを証明するための所定の印を押印した、領収書又は請求書の写しを支給申請書に添付することとなっています。なお事前申請の場合は医療機関等から提出される請求書の写しに所定の印が押印されているときに3万円が加算されます。

産科医療補償制度/妊婦の皆様が安心してお産できるように、分娩機関が加入する制度です。加入機関でお産すると、万一、分娩時の何らかの理由により重度の脳性まひとなった場合、赤ちゃんとご家族の経済的負担が補償されます。ただし先天性要因等(脳奇形、染色体・遺伝子異常など)は除きます。

社会保険の被保険者(本人)が出産のため会社を休み、給料がもらえないときは、出産手当金が支給されます。これは傷病手当金と違い、分娩のため「労務につかなかった場合」に支給されるものです。出産予定日前42日(多児妊娠のときは98日)から出産後56日までの間、標準報酬日額の3分の2が支給されます。


分娩費(出産育児一時金)の健康保険での支給要件
「分娩」とは、妊娠4ヶ月(85日=28日X3+1=4ヶ月目に入った日)以上の分娩をいい、それが正常分娩であると早産、死産、流産、人工妊娠中絶であることを問わないこととなっています。

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